Chromo-Luminothérapie Demande de soin Merci de remplir ce formulaire pour recevoir ton soin test par mail. 1ère demande de soins | Chromo-Luminothérapie Ton nom de famille de naissance * Ton nouveau nom de famille si tu t'es mariée et as choisi d'en changer Avec quelle intention as-tu changer ton nom ? Par amour, je le voulais vraiment Par coutume / obligation, je n'avais pas vraiment le choix Tous tes prénoms de naissance (tous ceux de ta carte d'identité) * Ton alias si tu en as un (si tu te fais appeler par un autre prénom que ceux écrits au-dessus, si tu signes avec ce prénom et attention, ce n'est pas un surnom que les autres te donnent, c'est vraiment un prénom que tu as choisi, que tu utilises couramment et qui remplace celui donné à ta naissance) Ta date de naissance (JJ/MM/AAAA) * Ton genre de naissance * Homme Femme Ton email pour recevoir le(s) soin(s) et la procédure pour télécharger le logiciel * Ton numéro de téléphone * Ton ordinateur est un * PC MAC Ton numéro de commande (reçu par mail suite à ta commande sur l'M-Boutique du site mille-aime.fr) * Soin demandé * Déprogrammation-Reprogrammation (soin test) Date du soin souhaitée (au moins 4 jours après la date du jour stp) * Un message à me transmettre ? Une précision à apporter ? Informations * J'ai conscience de demander un soin test pour essayer la méthode et je sais que si je m'engage dans un programme par la suite, je recevrai un soin supplémentaire en cadeau. Résultats * J'ai conscience que plusieurs soins sont nécessaires pour travailler une problématique en particulier. Responsabilité * J'ai conscience que c'est à moi de prendre mes responsabilités et de réaliser le soin à la date indiquée dans le nom du fichier que je reçois par mail. En cas d'oubli de ma part ou d'erreur de jour, j'accepte que le soin soit "perdu" et comptabilisé. Consentement * J'adhère aux valeurs de l'entreprise inconditionnelle et je consens à ce que mes informations personnelles soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande. Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer
