Chromo-Luminothérapie

Soins à distance

Merci de remplir ce formulaire si c’est votre toute première demande de soins de Chromo-Luminothérapie à distance et si vous n’avez pas prévu de réaliser une consultation à distance (dans le cadre d’un programme). Si vous avez pris un programme et si ce n’est pas déjà fait, merci de prendre RDV pour votre consultation ICI. Durant cette consultation nous remplirons ce formulaire ensemble.

Suite à l’envoi de ce formulaire, vous recevrez votre 1er soin (une déprogrammation-reprogrammation) par mail. Renseignez donc votre meilleure adresse mail ! Et après, vous pourrez demander vos soins de Chromo-Luminothérapie par mail (contact@mille-aime.fr) en précisant bien votre nom, votre prénom, le soin souhaité et la date à laquelle vous voulez le réaliser.

1ère demande

1ère demande de soins | Chromo-Luminothérapie

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Votre nom de naissance *

Tous vos prénoms de naissance (tous ceux de votre carte d'identité) *

Votre alias si vous en avez un (si vous vous faites appeler par un autre prénom que ceux écrits au-dessus, si vous signez avec ce prénom et attention, ce n'est pas un surnom que les autres vous donnent, c'est vraiment un prénom que vous avez choisi, que vous utilisez couramment et qui remplace celui donné à votre naissance)

Votre date de naissance *

Votre genre de naissance *

Homme

Femme

Votre email pour recevoir le(s) soin(s) *

Votre numéro de téléphone *

Votre activité professionnelle actuelle *

Votre ordinateur est un *

MAC

Votre numéro de commande (reçu par mail suite à votre commande sur l'M-Boutique du site mille-aime.fr) *

Avez-vous déjà eu recours à d'autres thérapies alternatives ? Si oui, lesquelles ?

Historique de santé (maladies, blessures, accidents, etc.) ? Notez tout ce qui vous semble important.

Evénements marquants de votre vie (perte d'un être cher, deuil, rupture, perte d'emploi, etc.) Notez tout ce qui vous semble important.

Quel est votre état émotionnel et physique actuel ? Comment vous sentez-vous ? *

Avez-vous des attentes particulières concernant les soins de Chromo-Luminothérapie ? Avez-vous des résultats particuliers que vous souhaiteriez obtenir ?

Soin demandé *

Déprogrammation-Reprogrammation (obligatoire comme 1er soin pour effectuer un nettoyage en profondeur de votre être)

Date du soin souhaitée (au moins 48h après la date du jour svp) *

Un message à me transmettre ? Quelque chose que je devrais savoir ?

Informations *

J'ai compris que mes prochains soins sont à demander par mail à contact@mille-aime.fr en précisant mon nom, mon prénom, le(s) soin(s) souhaité(s) et la date à laquelle je souhaite le(s) réaliser. Je suis conscient(e) que je peux réaliser 1 soin par jour, pas plus. Je suis également conscient(e) que la Chromo-Luminothérapie ne remplace par mes traitements médicaux actuels ou un RDV chez un médecin. C'est un complément. Je sais également que les résultats varient en fonction des êtres et qu'ils ne dépendent que de moi.

Responsabilité *

J'ai conscience que c'est à moi de prendre mes responsabilités et de réaliser chaque soin à la date indiquée dans le nom du fichier que je reçois par mail. En cas d'oubli de ma part ou d'erreur de jour, j'accepte que le soin soit "perdu" et décompté.

Consentement *

J'adhère aux valeurs de l'entreprise inconditionnelle et je consens à ce que mes informations personnelles soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande.

Mille Aime